☆事前にこちら(印刷用PDFファイルまたは印刷用Wordファイル）を印刷記入し持参またはメール添付送信いただけると助かります。

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氏名:　　　　　　　　　　　　　男　女　（妊娠： 　している　・　していない　）

生年月日:　T　S　H　 　　　年　　　　 月　　　 　日生（ 　　　歳）

職業:

住所:〒　　－

お電話:

１）治療を希望される部位に○をつけてください。
頭　顔　首　肩　腕　肘　手　胸　お腹　背中　腰　お尻　太もも　膝　足　その他：
☆美顔鍼については、個人差があり美顔を実感できなかったり、跡が数日~数週間程度残る可能性に同意致します。氏名：

2) つらさ（痛み）の程度を表現する数字に○をつけてください。
死ぬ程つらい｜ 　とても　 　｜ 　かなり　　　｜　　すこし　　　　｜
10　ー　 9　 ー　 8　ー　7　ー　6 ー　5 ー 4 ー　3　ー　2 ー 1
どんなつらさですか？⇒
３）いつ頃からですか？
昭和　　平成　　　年　　　月　　　日から
４）何か思い当たる原因がありますか？
ない　・　ある　⇒
５）同じことで他の病院などで治療を受けていますか？
受けている　　いない　⇒　病院名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
病 名（
治療の内容⇒ 薬 注射 手術 抗がん剤　放射線　電気療法　リハビリ　牽引　鍼灸　その他：
６）今までに大きな病気にかかったり、ケガをしたことがありますか？
ない　・　ある　⇒
７）現在、飲んでいる薬はありますか？
ない　・　ある　⇒
８）薬の副作用やアレルギーはありますか？
ない　・　ある　⇒
９）現在、定期的にスポーツ活動を行っている方、または行っていた方にお聞きします。
活動の内容：種目⇒
活動時間⇒　　　　　分くらい　頻度：　　　　 に　 　　回位
現在の状況：　やめた　　休んでいる　　ペースを落とした　　なんとか行っている
１0）当院を何でお知りになりましたか？
家族　　知人　　他院からの紹介　　ホームページ　　看板　　その他