☆事前にこちら(印刷用PDFファイルまたは印刷用Wordファイル)を印刷記入し持参またはメール添付送信いただけると助かります。
氏名: 男 女 (妊娠: している ・ していない )
生年月日: T S H 年 月 日生( 歳)
職業:
住所:〒 -
お電話:
1)治療を希望される部位に○をつけてください。
頭 顔 首 肩 腕 肘 手 胸 お腹 背中 腰 お尻 太もも 膝 足 その他:
☆美顔鍼については、個人差があり美顔を実感できなかったり、跡が数日~数週間程度残る可能性に同意致します。氏名:
2) つらさ(痛み)の程度を表現する数字に○をつけてください。
死ぬ程つらい| とても | かなり | すこし |
10 ー 9 ー 8 ー 7 ー 6 ー 5 ー 4 ー 3 ー 2 ー 1
どんなつらさですか?⇒
3)いつ頃からですか?
昭和 平成 年 月 日から
4)何か思い当たる原因がありますか?
ない ・ ある ⇒
5)同じことで他の病院などで治療を受けていますか?
受けている いない ⇒ 病院名( )
病 名(
治療の内容⇒ 薬 注射 手術 抗がん剤 放射線 電気療法 リハビリ 牽引 鍼灸 その他:
6)今までに大きな病気にかかったり、ケガをしたことがありますか?
ない ・ ある ⇒
7)現在、飲んでいる薬はありますか?
ない ・ ある ⇒
8)薬の副作用やアレルギーはありますか?
ない ・ ある ⇒
9)現在、定期的にスポーツ活動を行っている方、または行っていた方にお聞きします。
活動の内容:種目⇒
活動時間⇒ 分くらい 頻度: に 回位
現在の状況: やめた 休んでいる ペースを落とした なんとか行っている
10)当院を何でお知りになりましたか?
家族 知人 他院からの紹介 ホームページ 看板 その他