予診表

☆事前にこちら(印刷用PDFファイルまたは印刷用Wordファイル)を印刷記入し持参またはメール添付送信いただけると助かります。

氏名:             男 女 (妊娠:  している ・ していない )

生年月日: T S H     年     月     日生(    歳)

職業:

住所:〒  -

お電話:

1)治療を希望される部位に○をつけてください。
頭 顔 首 肩 腕 肘 手 胸 お腹 背中 腰 お尻 太もも 膝 足 その他:
☆美顔鍼については、跡が数日~数週間程度残る可能性に同意致します。氏名:
2) つらさ(痛み)の程度を表現する数字に○をつけてください。
死ぬ程つらい|  とても   |  かなり   |  すこし    |
10 ー  9  ー  8 ー 7 ー 6 ー 5 ー 4 ー 3 ー 2 ー 1
どんなつらさですか?⇒
3)いつ頃からですか?
昭和  平成   年   月   日から
4)何か思い当たる原因がありますか?
ない ・ ある ⇒
5)同じことで他の病院などで治療を受けていますか?
受けている  いない ⇒ 病院名(                       )
病 名(
治療の内容⇒ 薬 注射 手術 抗がん剤 放射線 電気療法 リハビリ 牽引 鍼灸 その他:
6)今までに大きな病気にかかったり、ケガをしたことがありますか?
ない ・ ある ⇒
7)現在、飲んでいる薬はありますか?
ない ・ ある ⇒
8)薬の副作用やアレルギーはありますか?
ない ・ ある ⇒
9)現在、定期的にスポーツ活動を行っている方、または行っていた方にお聞きします。
活動の内容:種目⇒
活動時間⇒     分くらい 頻度:     に    回位
現在の状況: やめた  休んでいる  ペースを落とした  なんとか行っている
10)当院を何でお知りになりましたか?
家族  知人  他院からの紹介  ホームページ  看板  その他